"Приложение 5(1)
к Административному регламенту
В | ||||
(наименование, адрес медицинской организации) | ||||
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну | ||||
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): _________________ _________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: | ||||
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
в целях назначения мне (моей семье) единовременной материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией в соответствии с законом области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области", на основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), | |||||
а именно: | |||||
(указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну) | |||||
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Подтверждаю согласие на разглашение указанных мною сведений казенному учреждению Вологодской области "Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, | |||||
(наименование, адрес Комплексного центра социального обслуживания населения области) | |||||
_________________________________________________________________________. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | |||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество)". | |||