Форма
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ С ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКОЙ ВСЕГО ИМЕЮЩЕГОСЯ У ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОГОЛОВЬЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКО ВИДОВ В ТЕКУЩЕМ (____) ГОДУ
________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,
муниципального района, городского округа)
Вид сельскохозяйственных животных | Количество сельскохозяйственных животных по видам, голов | Количество застрахованных сельскохозяйственных животных, голов | Реквизиты договора страхования (N, дата) | Реквизиты страховой организации, с которой у сельскохозяйственного товаропроизводителя заключен договор страхования (ИНН, полное наименование) | Реквизиты платежного поручения, подтверждающего уплату страховой премии (N, дата) |
Руководитель организации, ИП, ИП глава КФХ | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
М.П. (при наличии) <1> | |||||||
"__" | 20 | года | |||||
________________
<1> Применяется в случае представления отчета на бумажном носителе.