Форма
СВЕДЕНИЯ О СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ С ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКОЙ УРОЖАЯ ЗЕРНОВЫХ КУЛЬТУР
__________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,
муниципального района, городского округа)
N п/п | Наименование сельскохозяйственной культуры | Реквизиты платежного поручения, подтверждающего уплату страховой премии по договору страхования (N, дата) | Реквизиты договора страхования (N, дата) | Реквизиты страховой организации, с которой у сельскохозяйственного товаропроизводителя заключен договор страхования (ИНН, полное наименование) | Посевная площадь, занятая под производство зерновых культур собственного производства, урожай которых застрахован, гектаров |
Пшеница | |||||
Рожь | |||||
Кукуруза | |||||
Ячмень |
Руководитель организации, ИП, ИП глава КФХ | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. (при наличии) <1> | "__" | 20 | года | |||||
________________
<1> Применяется в случае представления сведений на бумажном носителе.