ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
Заявление
о создании искусственного земельного участка
на водном объекте, который находится в федеральной
собственности и расположен на территории
Костромской области, или его части
Данные о заявителе: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для физического лица: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
место его жительства, ИНН (для заявителя - индивидуального предпринимателя
указывается ОГРНИП); для юридического лица; полное наименование и
организационно-правовая форма, юридический и почтовый адреса, ИНН, ОРГН)
Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного участка
на водном объекте, который находится в федеральной собственности и
расположен на территории Костромской области, или его части: ______________
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта согласно данным государственного водного
реестра и местоположение водного объекта или его части: речной бассейн,
субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
Планируемое использование искусственно созданного земельного участка:
___________________________________________________________________________
(предполагаемое целевое назначение, в том числе вид, виды разрешенного
использования искусственно созданного земельного участка)
Объект капитального строительства, для размещения которого создается
искусственный земельный участок: __________________________________________