ФОРМА
_____________________________________
_____________________________________
(наименование органа местного
самоуправления муниципального района,
муниципального округа или городского
округа Костромской области по месту
постоянного или преимущественного
проживания гражданина)
от _________________________________,
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения ______________________,
гражданство ________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________
(вид документа, серия, номер)
выдан
_____________________________________
_____________________________________
"___" ________________ года,
адрес постоянного места жительства:
_____________________________________
____________________________________,
адрес преимущественного пребывания
_____________________________________
____________________________________,
(для направления корреспонденции)
контактный телефон: ________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ