Председателю комитета по
социальной поддержке населения
города Барнаула
от ___________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя
дата рождения ________________
адрес проживания _____________
______________________________
паспорт: серия ____ номер ____
кем выдан ____________________
дата выдачи __________________
телефон ______________________
адрес электронной почты
(при наличии)
______________________________
СНИЛС <*> ____________________
Заявление
Прошу предоставить компенсацию на оплату твердого топлива (уголь, дрова
- нужное подчеркнуть) в целях печного отопления жилого помещения,
расположенного по адресу: ________________________________________________.
По указанному адресу зарегистрированы следующие лица:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Категория льготы <**> |
С условиями и порядком предоставления компенсации на оплату твердого
топлива, установленными муниципальными нормативными правовыми актами,
ознакомлен.
Компенсацию на оплату твердого топлива прошу выплатить путем зачисления