Приложение N 1
к административному регламенту
В _____________________________________________________
_______________________________________________________
от ____________________________________________________
_______________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя (законного
представителя) ________________________________________
серия ____________ N ________________________ документа
выдан _________________________________________________
_______________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство ___________________________________________
СНИЛС _________________________________________________
Дата и место рождения: ________________________________
_______________________________________________________
адрес места жительства: _______________________________
_______________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_______________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_______________________________________________________
действующий в интересах _______________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя _________________________________________
_______________________________________________________
серия _________ N ___________________________ документа
выдан _________________________________________________