Приложение N 2
к Административному регламенту
В Управление государственного строительного и жилищного надзора Республики Саха (Якутия) | ||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) Основание для обращения (для юридического лица) ____________________________________________________________________ (первичное получение лицензии, получение лицензии в связи с реорганизацией в форме выделения, получение лицензии в связи с реорганизацией в форме выделения Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для юридического лица, либо место жительства - для индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________ ____________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________________ ____________________________________________________________________ Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии ____________________________________________________________________ (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____________________________________________________________________ Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует: - неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме; - информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована. В отношении ______________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации. Номер телефона (факса) соискателя лицензии: __________________________ Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________ Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ______________________________________________________________ (да/нет) Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации; | ||
Дата заполнения: "____" _____________ 20__ г. | ||
___________________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | ____________ (подпись) | _________________________ (Ф.И.О. должностного лица соискателя лицензии) |