Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие решения об использовании донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов у водных объектов на территории города Пензы"

___________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при

    наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для

 физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия,

                       имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ______________________________________________________________________

                               (указать вид документа)

Зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

         (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт ___________________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания __________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности