Форма
В министерство труда и социальной политики Приморского края | |
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии социально ориентированной некоммерческой организации | |
I. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации | |
1. | Полное название социально ориентированной некоммерческой организации согласно свидетельству о государственной регистрации (далее - организация) | |
2. | Сокращенное название организации (при наличии) | |
3. | Дата создания организации (число, месяц, год) | |
4. | Юридический (фактический) адрес с указанием почтового индекса организации | |
5. | Телефон, факс, адрес электронной почты, сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии) | |
6. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя организации | |
7. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации | |
8. | Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей в том числе: | |
8.1. | Взносы учредителей и (или) участников, членов тыс. рублей (за год) | |
8.2 | Гранты и пожертвования юридических лиц, тыс. рублей | |
8.3 | Пожертвования физических лиц, тыс. рублей | |
8.4 | Средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | |
8.5 | Средства, предоставленные из краевого бюджета, тыс. рублей | |
9. | Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка, ИНН/КПП организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК) |
II. Информация о деятельности организации |
1. | Основные сферы деятельности организации | |
2. | Основные виды деятельности организации с код(ами) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) (не более пяти) | |
3. | Количество членов организации (данные приводятся по состоянию за предыдущий год) | |
4. | Количество специалистов (данные приводятся по состоянию за предыдущий год) | |
5. | Количество волонтеров организации (при наличии, данные приводятся по состоянию за предыдущий год) | |
6. | Наличие у организации статуса некоммерческой организации - исполнителя общественно полезных услуг | |
7. | Основные реализованные программы и проекты за последние 2 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы проекта, источника финансирования, достигнутых результатов) | |
8. | Имеющиеся кадровые, материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, уровень квалификации кадров) |
III. Информация об оказываемых социальных услугах |
1. | Форма предоставления социального обслуживания (стационарная, полустационарная, на дому, срочные услуги) | |
2. | Наименование предоставляемых социальных услуг | |
3. | Характеристика получателей социальных услуг | |
4. | Количество получателей социальных услуг по состоянию на дату подачи заявки | |
5. | Информация о планируемом увеличении количества получателей социальных услуг (сколько человек) | |
6. | Удовлетворенность получателей социальных услуг качеством оказания услуг организацией | |
7. | Запрашиваемая сумма субсидии | |
8. | Дата заполнения заявки на участие в конкурсном отборе |
Даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале и на официальном сайте министерства труда и социальной политики Приморского края в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об организации, как об участнике конкурсного отбора. | ||
Должность руководителя организации | __________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии печати) | ||
"___" _______________ 20_ г. | ||