Форма
В ___________________________________ (орган местного самоуправления) от ___________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) адрес места жительства: _______________ _________________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения): __________________________________________________________________________ СНИЛС: ______________________________ дата рождения: ________________________ место рождения: _______________________ контактный телефон: ___________________ электронный адрес: ____________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении выплаты на возмещение расходов на проезд | |
Прошу назначить выплату на возмещение расходов на проезд ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося) обучающегося в ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения) следующим количеством поездок на 20_______ год: | |
N п/п | Месяц | Количество поездок | Маршрут поездки |
Итого |
Данные обучающегося: СНИЛС _________________________________________________________________ Реквизиты записи акта о рождении: Номер записи акта _______________ дата составления записи акта _______________ Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния ___________________________________________________ Данные паспорта гражданина Российской Федерации (указать в отношении несовершеннолетнего ребенка, достигшего возраста 14 лет): Серия ____________ номер ____________________ дата выдачи _________________ Кем выдан ___________________________________ код подразделения ___________ Назначенную по данному заявлению выплату прошу перечислять: На лицевой счет N ________________________________________________________ Реквизиты банка: Наименование банка: ______________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ КПП: ____________________________________________________________________ Расчетный счет: ___________________________________________________________ Корреспондентский счет: ___________________________________________________ БИК: ____________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Даю свое согласие органу местного самоуправления на обработку, в том числе передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки, исключительно в целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": в министерство труда и социальной политики Приморского края, в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иные органы и организации в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, а также на основании межведомственных запросов. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мною отозвано путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления. | ||
____ ________ 20__ г. | _____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя) | _________________ (подпись) |