форма
В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения, предоставляющего услугу)
от _____________________.
Заявление
о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _________________________________
СНИЛС _________________________________________
тел.: _________________________________________
адрес электронной почты: ______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | Гражданство |
Место работы _____________________________
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) _____________________________
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия Имя Отчество _____________________________
Дата рождения _____________________________
СНИЛС _____________________________
тел.: _____________________________