"Приложение 1(3)
к Порядку
Форма
В | ||||||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате ежегодного пособия на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||||
действующий(ая) на основании | ||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | ||||||||
от имени | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | ||||||||
прошу предоставить ежегодное пособие на приобретение учебной литературы и | ||||||||
письменных принадлежностей | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения обучающегося) | ||||||||
обучающегося в | ||||||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||||
Денежные средства прошу перечислить в ___________________________________ | ||||||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по предоставлению ежегодного пособия на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей, сообщаю следующие данные: | ||||||||
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <*> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <**> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <**> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
* Заполняется в случае если представитель заявителя представляет интересы законного представителя детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
** Заполняется в случае если представитель заявителя представляет интересы лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя.".