"Приложение 3
к Порядку
Форма
В | ||||||||
(наименование органа опеки и попечительства, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении бесплатного комплекта одежды, обуви, мягкого инвентаря, оборудования (либо денежной компенсации) и единовременного денежного пособия | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||||
действующий(ая) на основании | , | |||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | ||||||||
прошу предоставить | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | ||||||||
являющемуся выпускником | , | |||||||
(наименование общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации) | ||||||||
в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в целях реализации права на образование" единовременное денежное пособие и (нужное отметить "V"): | ||||||||
бесплатный комплект одежды, обувь, мягкий инвентарь, оборудование | ||||||||
денежную компенсацию взамен бесплатного комплекта одежды, обуви, мягкого инвентаря, оборудования | ||||||||
Денежные средства прошу перечислить в: | ||||||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по предоставлению бесплатного комплекта одежды, обуви, мягкого инвентаря, оборудования (либо денежной компенсацией) и единовременного денежного пособия, сообщаю следующие данные: | ||||||||
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <*> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <**> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <**> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
в случае если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии аттестата об основном общем образовании, либо копии аттестата о среднем общем образовании, либо копии свидетельства об обучении лица с ограниченными возможностями здоровья (с различными формами умственной отсталости), не имеющего основного общего и среднего общего образования и обучавшегося по адаптированным основным общеобразовательным программам <***> | |
наименование образовательной организации | |
юридический адрес образовательной организации | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
* Заполняется в случае если представитель заявителя представляет интересы лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
** Заполняется в случае если представитель заявителя представляет интересы лица, потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного родителя.
*** Заполняется в случае если представитель заявителя обращается в орган опеки и попечительства, орган местного самоуправления, осуществляющий полномочия в сфере образования.".