"Приложение 1
к Порядку
Форма
В | |||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, | |||||
прошу зачислить | , | ||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения обучающегося) | |||||
обучающегося в | |||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) | |||||
на полное государственное обеспечение в форме (нужное отметить знаком "V") <1>: | |||||
обеспечения бесплатным питанием, бесплатным комплектом одежды, обуви, мягким инвентарем | |
предоставления ежемесячной денежной компенсации в размере величины прожиточного минимума для детей, установленной в Вологодской области |
на полное государственное обеспечение <2>. Денежные средства прошу перечислить в: | ||
. | ||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по предоставлению полного государственного обеспечения, сообщаю следующие данные: | ||
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <3> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <4> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <4> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
<1> Заполняется в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств областного бюджета, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся по образовательным программам основного общего, среднего общего образования за счет средств областного бюджета.
<2> Заполняется в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, являющихся выпускниками организаций, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам для обучающихся с умственной отсталостью, или классов (групп) для обучающихся с умственной отсталостью, организованных в общеобразовательных организациях, и обучающихся в профессиональных образовательных организациях за счет средств областного бюджета по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих и должностям служащих.
<3> Заполняется в случае, если заявителем является законный представитель ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
<4> Заполняется в случае, если заявителем является лицо, потерявшее в период обучения обоих родителей или единственного родителя.".