"Приложение 5
к Порядку
Форма
В | ||||
(наименование органа опеки и попечительства, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте | ||||
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, | ||||
прошу обеспечить меня бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в целях реализации права на образование" путем (нужное отметить "V"): | ||||
выдачи проездных документов на 20__/20__ учебный год | |
выплаты денежных средств на приобретение проездных документов (билетов) |
Примечание <*>: | ||
(указать наименование транспортной организации (индивидуального предпринимателя) и (или) номер маршрута для приобретения проездного документа (билета) | ||
Денежные средства прошу перечислить в: | ||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по обеспечению бесплатным проездом (кроме такси) на городском, пригородном транспорте, в сельской местности на внутрирайонном транспорте, сообщаю следующие данные: | ||
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <**> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <***> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <***> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению справки общеобразовательной организации, подтверждающей обучение ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в данной организации | |
наименование образовательной организации | |
юридический адрес образовательной организации | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
* Заполняется в случае выдачи проездных документов.
** Заполняется в случае если заявителем является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
*** Заполняется в случае, если заявителем является лицо, потерявшее в период обучения обоих родителей или единственного родителя.".