"Приложение 10
к Порядку
Форма
В | |||||
(наименование органа опеки и попечительства, органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, прошу обеспечить меня бесплатным проездом один раз в год к месту жительства | |||||
(наименование населенного пункта) | |||||
и обратно к месту учебы в виде выплаты денежных средств на приобретение проездных документов (билетов) на | |||||
(железнодорожном транспорте, внутреннем водном транспорте, на воздушном транспорте, | |||||
на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) | |||||
в сумме __________________________________________________________________ в соответствии со статьей 2 закона области от 17 июля 2013 года N 3140-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в целях реализации права на образование". | |||||
Денежные средства прошу перечислить в: | |||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по обеспечению бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы, сообщаю следующие данные: | |||||
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) либо справки органа опеки и попечительства, подтверждающей статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей <*> | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении либо справки о том, что отец вписан в свидетельство о рождении по заявлению матери <**> | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о смерти обоих или единственного родителя, копии решения суда о признании обоих родителей или единственного родителя умершими (умершим) <**> | |
Ф.И.О. умершего | |
Дата рождения умершего | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
в случае если заявителем не реализовано право по представлению справки общеобразовательной организации, подтверждающей обучение ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в данной организации <***> | |
наименование образовательной организации | |
юридический адрес образовательной организации | |
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
________________
* Заполняется в случае если заявителем является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей.
** Заполняется в случае в случае, если заявителем является лицо, потерявшее в период обучения обоих родителей или единственного родителя.
*** Заполняется в случае если заявитель обращается в орган опеки и попечительства, орган местного самоуправления, осуществляющего полномочия в сфере образования.".