Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | ||||||||
1 | Заявитель - физическое лицо | |||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Номер телефона | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||||
Полное наименование юридического лица | ||||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Номер телефона | ||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||
ОГРН | Дата регистрации | |||||||
Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия и номер | Выдавший орган | Дата выдачи | ||||||
Прошу предоставить выписку из реестра государственного имущества Тюменской области в отношении (выбрать из предложенных вариантов) | ||||||||
2 | Здания, строения, сооружения, помещения | |||||||
Земельного участка | ||||||||
Воздушных и иных судов | ||||||||
Результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации | ||||||||
Информация, позволяющая идентифицировать объект учета (выбрать из предложенных вариантов) | ||||||||
3 | Наименование (для зданий, строений, сооружений, помещений) | |||||||
Местонахождение (адрес) (для зданий, строений, сооружений, помещений) | ||||||||
Кадастровый номер (для зданий, строений, сооружений, помещений) | ||||||||
Кадастровый номер (для земельных участков) | ||||||||
Серийный (заводской) номер (для воздушных и иных судов) | ||||||||
Название (для воздушных и иных судов) | ||||||||
Тип (для воздушных и иных судов) | ||||||||
Назначение (для воздушных и иных судов) | ||||||||
Класс (для воздушных и иных судов) | ||||||||
Наименование объекта интеллектуальной собственности (для результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации) | ||||||||
Тип (для результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации) | ||||||||
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбрать из предложенных вариантов) | ||||||||
4 | Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи Запроса) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи Запроса в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | ||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||||
МФЦ по адресу: | ||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи Запроса в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||
5 | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | |||||||
Посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||||
Посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||||
6 | Подпись Заявителя (Представителя) | Дата | ||||||
____________ /______________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ________ ___ г. | |||||||