(в ред. распоряжения Департамента социального развития Тюменской области от 26.04.2024 N 13-р)
Форма журнала учета оказанных социальных услуг
Форма журнала учета оказанных социальных услуг
по предоставлению во временное пользование технических
средств реабилитации, вспомогательных устройств
и вспомогательных средств для ухода отдельным
категориям граждан
N п/п | ФИО получателя | Адрес места регистрации | Дата заявления на оказание социальной услуги по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода во временное пользование | Дата, номер договора по предоставлению ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода во временное пользование | Наименование ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода | Кол-во | Инвентарный номер ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода | Дата выдачи ТСР, вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода | Документы, подтверждающие отнесение к категории | ||
Дата, номер договора о предоставлении социальных услуг | Дата заключения из мед. организации с рекомендациями об использовании ТСР или вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода | Дата, номер ИПРА | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1 | Иванов Иван Иванович | 625001, г. Тюмень, ул. Уральская, д. 1, кв. 1 8(3452) 00 00 00 | 01.10.2020 | Договор безвозмездного пользования ТСР N 111 от 01.10.2020 | Кровать многофункциональная | 1 шт. | 17364548 | 01.10.2020 | 01.10.2020, N 123/1 <*> | 01.10.2020, N 2 <*> | 01.10.2020, N 131.1.72/2019 к акту 309.1.72/2019 от 21.02.2019 <*> |
Выдал ФИО специалиста | Планируемая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода) по договору | Фактическая дата возврата ТСР (вспомогательного устройства и вспомогательного средства для ухода) по договору | Примечания |
13 | 14 | 15 | 16 |
Смирнова С.С. | 10.10.2020 | 10.11.2020 |
________________
* заполняется один из столбцов 10, 11, 12 в зависимости от категории получателей, в случае наличия у получателя нескольких категорий заполняется только одна, по которой выдаются ТСР