Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
N _________ от _____________
N | Статус | |||
(дата составления ИППСУ) | (ИППСУ) | (первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата
рождения _______________________ Пол ______ СНИЛС _________________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его
предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _________________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с
установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _______________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в
минутах /часах) ___________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются
социальные услуги по уходу ________________________________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по
уходу по дням недели:
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами, на получение которых выражено согласие:
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||