Об утверждении Порядка определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (с изменениями на 31 октября 2024 года)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
| |
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
| |
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
| |
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
| |
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
| |
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
| |
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
| |
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | ||
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК Б | |||||||||||||
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | ||||||||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ||||||||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||
ОТОПЛЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
|
|
|
|
| |||||||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | ||||||||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | ||||||||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | ||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
ГАЗОВАЯ |
|
|
| |||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||||||
ИНДУКЦИОННАЯ |
|
|
| |||||||||||||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
|
|
| |||||||||||||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | ||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
|
|
| |||||||||||||
ТЕЛЕВИЗОР |
|
|
| |||||||||||||
ПЫЛЕСОС |
|
|
| |||||||||||||
ХОЛОДИЛЬНИК |
|
|
| |||||||||||||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
|
|
| |||||||||||||
МУЛЬТИВАРКА/ ПАРОВАРКА |
|
|
| |||||||||||||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
|
|
| |||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
|
|
| |||||||||||||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | ||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
|
|
| |||||||||||||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
|
|
| |||||||||||||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
|
|
| |||||||||||||
ШКАФ |
|
|
| |||||||||||||
СТОЛ |
|
|
| |||||||||||||
СТУЛ |
|
|
| |||||||||||||
КОМПЬЮТЕР |
|
|
| |||||||||||||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
|
|
| |||||||||||||
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" |
|
|
| |||||||||||||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ СТУПЕНИ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | ||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | ||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | |||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | ||||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | |||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | ||||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | ||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | ||||
ИМЯ | ИМЯ | ||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | ||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ||||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ||||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | |||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА |
| |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
|
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
|
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ |
|
ЛИТЕРА _____ | N ______________ | ГОД __________ | БЛОК В | |||||||||||
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | ||||||||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | ||||||||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | ||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.4. СЛУХ | ||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | |||||||||||
| ДА | ДА | ДА | |||||||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | ||||||||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | ||||||||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | ||||||||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | ||||||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | ||||||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | ||||||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | ||||||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | ||||||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | ||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | ||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | ||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР | ||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | ||||||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | ||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ |
| |||||||||||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА |
| |||||||||||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | НЕИСПРАВНО | ||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) |
|
|
|
| ||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ |
|
|
|
| ||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ |
|
|
|
| ||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК |
|
|
|
| ||||||||||
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ОПОРА ПОД СПИНУ/ ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ |
|
|
|
| ||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ /СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ |
|
|
|
| ||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК |
|
|
|
| ||||||||||
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ |
|
|
|
| ||||||||||
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ |
|
|
|
| ||||||||||
ХОДУНКИ-ОПОРЫ /ХОДУНКИ ШАГАЮЩИЕ |
|
|
|
| ||||||||||
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) |
|
|
|
| ||||||||||
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ |
|
|
|
| ||||||||||
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ |
|
|
|
| ||||||||||
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА |
|
|
|
| ||||||||||
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ /СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ |
|
|
|
| ||||||||||
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ |
|
|
|
| ||||||||||
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) |
|
|
|
| ||||||||||
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ |
|
|
|
| ||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ |
|
|
|
| ||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||||||||||||
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ | ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) | |||||||||||||
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) | НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) | ||||||||||||
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ | ||||||||||||||