Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Установление патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности" (с изменениями на 29 мая 2023 года)

                                              Наименование территориального

                                              органа ______________________

                                              от _________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              _____________________________

                                                  (адрес, телефон)

                                   ФОРМА

           заявления совершеннолетнего дееспособного гражданина,

                   нуждающегося в установлении патронажа

    Я, ___________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина)

паспорт серии ___________ N ______________ выдан __________________________

__________________________________________________________________________,

нуждаюсь в установлении патронажа.

    Выражаю согласие на назначение

__________________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

моим помощником в связи с тем, что я нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

    Настоящим  подтверждаю,  что  вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

    Настоящим  заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального

развития  Омской  области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,

д. 6,

__________________________________________________________________________,

                         (наименование учреждения)