Наименование территориального
органа ______________________
_____________________________
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания
совершеннолетнего дееспособного гражданина, нуждающегося
в установлении патронажа
Дата обследования "__" ________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного гражданина,
нуждающегося в установлении патронажа _____________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья совершеннолетнего дееспособного гражданина _____________
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
совершеннолетнего дееспособного гражданина ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования:
___________________________________________________________________________