Наименование территориального
органа ______________________
_____________________________
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания кандидата
в помощники совершеннолетнего дееспособного гражданина,
нуждающегося в установлении патронажа
Дата обследования "___" _______________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание быть помощником
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения: _________________________________________________________
4. Адрес проживания: ______________________________________________________
5. Сведения о состоянии здоровья гражданина, выразившего желание быть
помощником: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о жилищно-бытовых условиях:
___________________________________________________________________________
7. Дополнительные данные обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина
________________________________________ ______________________________
(инициалы, фамилия)
Подпись лица, проводившего обследование
________________________________________ ______________________________
(инициалы, фамилия)