______________________________________
(наименование территориального органа)
"__" ______________________
АКТ N _______
проведения проверки выполнения условий договора
между гражданином, нуждающимся в установлении патронажа,
и помощником гражданина
Работниками _______________________________________________________________
(наименование территориального органа)
в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведена проверка выполнения условий договора
(наименование, дата и N договора) ________________________________________,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина, ФИО помощника)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
По результатам проверки установлено, что условия договора: выполняются/не
выполняются (необходимое подчеркнуть)
Выявлены следующие нарушения:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________