Наименование территориального
органа ______________________
от _________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________
(адрес, телефон)
ФОРМА
заявления о назначении помощником совершеннолетнего
дееспособного гражданина, нуждающегося в установлении
патронажа
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина)
паспорт серии ___________ N ______________ выдан __________________________
__________________________________________________________________________,
выражаю согласие на назначение меня помощником
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. совершеннолетнего дееспособного гражданина)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в связи с тем, что он (она) нуждается в посторонней помощи и уходе.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
д. 6,
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения)