(в ред. постановлений Правительства Амурской области от 04.05.2023 N 407, от 12.10.2023 N 864)
Регистрационный номер ________________
Дата регистрации "__" _____________ 20__ года
В министерство жилищно -
коммунального хозяйства
Амурской области
Заявление
об отказе от ранее выданного государственного жилищного
сертификата и получении нового государственного
жилищного сертификата
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения (число, месяц, год) ________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан))
адрес регистрации: _______________________________________________________,
почтовый адрес: __________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________,
отказываюсь от ранее выданного мне государственного жилищного сертификата
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты сертификата: номер, дата выдачи, кем выдан)
с согласия всех членов семьи, указанных в нем, в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа от ранее выданного государственного
жилищного сертификата)