ФОРМА
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
____________________________________
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участникам
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения
необходимо указать обстоятельства утраты или порчи
удостоверения и место его получения на основании первичных
документов, указанных в пунктах 10-12 настоящего
административного регламента)
"___" ___________ 202__ г. Подпись заявителя __________________________