Регистрационный номер ___________ Директору КГБПОУ "_______________________ ________________________________________" наименование ПОО | ||
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя | ||
Фамилия | Гражданство | |
Имя | Документ, удостоверяющий личность и гражданство: | |
Отчество (при наличии) | Кем выдан: | |
Дата рождения | Когда выдан: | |
СНИЛС | ||
Зарегистрированного(ой) (адрес регистрации, индекс): | ||
Проживающего(ей) (адрес проживания, индекс): | ||
Телефон: | Адрес электронной почты: | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на обучение по образовательной программе среднего профессионального образования
Код и наименование специальности/профессии (по приоритету) | Форма обучения (очная, заочная) | Условия обучения (бюджет, договор) |
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а)
в _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать год окончания, наименование учебного заведения)
Аттестат/диплом серия, номер:
___________________________________________________________________________
Результаты освоения образовательной программы основного общего/среднего
общего образования (нужное подчеркнуть): __________________________________
средний балл аттестата
В предоставлении общежития | В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью | В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья | ||||||
нуждаюсь | ||||||||
не нуждаюсь | нуждаюсь | |||||||
не нуждаюсь | нуждаюсь | |||||||
не нуждаюсь | ||||||||
Документ, подтверждающий ограниченные возможности здоровья | ||||||||
Среднее профессиональное образование получаю впервые | ____________________ подпись поступающего |
Со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, Уставом, образовательной программой, правилами подачи апелляций ознакомлен(а) | ____________________ подпись поступающего |
С датой до ________ предоставления оригинала документа об образовании и (или) документа об образовании и о квалификации ознакомлен | ____________________ подпись поступающего |
С целью зачисления в __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование профессиональной образовательной организации, адрес, ИНН,
ОГРН)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию)
или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств