В _______________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) от ______________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего (проживающей) по адресу: _________________________________________, паспорт _________________________________, (серия, номер, кем, когда выдан) телефон __________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) __________________________________________________________________________ (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата и т.д.) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения) проживавшего (проживавшей) по адресу: ______________________________________, который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Погребение умершего произведено за мой счет. Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Приложение: справка о смерти. | |||
___________________ _____________________________ (подпись заявителя) (фамилия, инициалы) "___" ____________ 20___ г. | |||
Заявление ___________________ принято и зарегистрировано в Журнале регистрации (фамилия, инициалы заявителя) заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ____. | |||
___________________________________ (должность лица, принявшего заявление) | _____________ (подпись) | ______________________ (фамилия, инициалы) | |
"___" ____________ 20___ г. | |||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | |||
Заявление ___________________ принято и зарегистрировано в Журнале регистрации (фамилия, инициалы заявителя) заявлений на выплату социального пособия на погребение под N _____. | |||
___________________________________ (должность лица, принявшего заявление) | _____________ (подпись) | ______________________ (фамилия, инициалы) | |
"___" ____________ 20___ г. | |||