Руководителю органа социальной защиты населения от ___________________________________________ (полное наименование специализированной службы, ______________________________________________ юридический и фактический адреса) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий: 1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение: | ||||||||
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг | |||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
ИТОГО | ||||||||
Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти. 2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение: | ||||||||
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг | |||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
ИТОГО | ||||||||
3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел: | ||||||||
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг | |||
1 | Неизвестный | |||||||
2 | Неизвестный | |||||||
ИТОГО | ||||||||
Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении), ___ штук. Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений. | ||||||||
Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела | ||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
Место печати | ||||||||
"___" ___________ 20___ г. | ||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | ||||||||
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | ||||||||
Заявление ___________________ принято и зарегистрировано в Журнале регистрации (фамилия, инициалы заявителя) заявлений на выплату социального пособия на погребение под N _____. | ||||||||
___________________________________ (должность лица, принявшего заявление) | __________ (подпись) | ______________________ (фамилия, инициалы) | ||||||
"___" ____________ 20___ г. | ||||||||