Начальнику территориального отделения краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" по Эвенкийскому муниципальному району Красноярского края (далее - территориальное отделение) _________________________________________ (ФИО начальника территориального отделения) от _______________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания) Телефон _________________________________ e-mail: ___________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате инвалидам и родителям, законным представителям детей-инвалидов компенсации расходов за обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования (далее - компенсация) | |
Прошу выплатить компенсацию _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество инвалида, родителей, законных представителей ребенка-инвалида) | |
Компенсацию прошу: | |
1. перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты) | |
N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] открытый в ______________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации) | |
2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ________________. | |
Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов, если они были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить): | |
[ ] по электронной почте; [ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций) | |
Уведомление о принятом решении о предоставлении (отказе в предоставлении) прошу направить (нужное отметить): [ ] путем почтового отправления; [ ] по электронной почте; [ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае представления документов в электронной форме). | |
К заявлению прилагаются следующие документы: | |
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
Итого приложения на _________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в территориальное отделение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
С проверкой территориального отделения подлинности представленных мною документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).
О наступлении обязательств, влияющих на предоставление государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в территориальное отделение.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
__________________________ ___________________ ____________________
Ф.И.О. заявителя подпись дата
N ______________________
рег. номер заявления
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------