Дневник ухода
гражданина, нуждающегося в уходе
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ Уровень нуждаемости _________________
Помощник по уходу _________________________________________________________
Помощник по уход <1> ______________________________________________________
Дата составления дневника по уходу ________________________________________
Организатор ухода _________________________________________________________
Основные цели ухода
Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг) | Дата выбора цели | Ожидаемый результат | Дата осуществления контроля <2> | Фактический результат |
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения | ||||
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери | ||||
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни | ||||
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты | ||||
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения | ||||
Иная цель (указать) |
Перечень медицинских рекомендации <3>
Рекомендации | Рекомендации | Листы наблюдения за состоянием |
Прием лекарственных препаратов | Лист контроля приема лекарств (форма N 1) | |
Соблюдение питьевого режима | Лист контроля приема воды (форма N 2) | |
Соблюдение диеты | Лист контроля питания (форма N 3) | |
Соблюдение двигательного режима и физической активности | Лист контроля физической нагрузки (форма N 4) | |
Профилактика пролежней и застойных явлений | Лист контроля смены положения тела (форма N 5) |
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, в том числе: | ||
измерение температуры тела | Лист контроля температуры тела (форма N 6) | |
измерение артериального давления | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение частоты сердечных сокращений (пульс) | Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7) | |
измерение уровня глюкозы крови | Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8) | |
измерение насыщения крови кислородом (сатурация) | Лист контроля сатурации (форма N 9) | |
осмотр кожных покровов | Лист контроля кожных покровов (форма N 10) | |
фиксация наличия болей | Лист контроля наличия боли (форма N 11) | |
фиксация работы органов малого таза | Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12) | |
иное (указать) | Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13) | |
Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)
Особенности | Пояснение | Особенности | Пояснение |
С кем общается | С кем не общается | ||
Интересные темы для общения | Запретные темы для общения | ||
Любимые занятия | Нелюбимые занятия | ||
Чему радуется | Чего боится | ||
В чем нуждается | Чего стесняется | ||
Что важно соблюдать | Чего делать нельзя | ||
Предпочтения в еде | Неупотребляемые продукты | ||
Отношение к личной гигиене | |||
Отношение к прикосновениям | |||
Наличие вредных привычек | |||
Наличие ритуалов (правил) | |||
График работы помощников по уходу
за _______________________ 20 ___ г.
(месяц)
N посещения | Время начала и окончания посещения | Ф.И.О. помощников по уходу (по дням недели) <4> | ||||||
Понедельник | Вторник | Среда | Четверг | Пятница | Суббота | Воскресенье | ||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
План-отчет
предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет