"Форма"
_________________________________________ (наименование Организации) _________________________________________ Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) _________________________________________ почтовый адрес (при необходимости) _________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты) _________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя) | ||
Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления Услуги | ||
Прошу выдать дубликат __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа) взамен оригинала, утраченного в связи _______________________________________ (указать причину) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ К Заявлению прилагаю: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Результат рассмотрения настоящего заявления прошу направить: 1) в форме электронного документа в личный кабинет ЕПГУ, АИС "Навигатор"; 2) выдать на бумажном носителе при личном обращении; 3) направить на бумажном носителе по адресу: ______________________________. | ||
______________________________ ФИО Заявителя (представителя Заявителя) | ___________________________ Подпись Заявителя (представителя Заявителя) | |
Дата "__" ____________ 20__ г. | ||