"Форма"
_________________________________________ (наименование Организации) _________________________________________ Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) _________________________________________ почтовый адрес (при необходимости) _________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты) _________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя) | |||
Заявление о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе | |||
Прошу предоставить муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) на _______________________________________________________________________ (наименование программы, подвид дополнительной общеобразовательной программы (предпрофессиональная/общеразвивающая/спортивной подготовки), наименование образовательной программы) С Уставом ________________________ (далее - Организация), лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а). Я, ____________________________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию. К Заявлению прилагаю: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ | |||
____________________________ ФИО Заявителя (представителя Заявителя) | _______________________________ Подпись Заявителя (представителя Заявителя) | ||
Дата "__" ____________ 20__ г. | |||