О внесении изменений в Положение о территориальном общественном самоуправлении группы жилых домов и жилого микрорайона в городе Иркутске

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

по выходу из территориального общественного самоуправления

(указывается наименование территориального общественного самоуправления, микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории которых организуется территориальное общественное самоуправление)

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем выход из территориального общественного самоуправления

(указывается наименование территориального общественного самоуправления, микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории которых организуется территориальное общественное самоуправление)

Ставя свою подпись в настоящем подписном листе, каждый из нижеподписавшихся дает согласие инициативной группе по выходу из территориального общественного самоуправления в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку своих персональных данных без использования средств автоматизации, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей выхода из территориального общественного самоуправления; предоставление инициативной группой по выходу из территориального общественного самоуправления указанных сведений органу территориального общественного самоуправления, территориальному органу администрации города Иркутска. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Адрес места жительства

Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, серия и номер паспорта лица, осуществляющего сбор подписей, дата подписания)".