Руководителю уполномоченного органа | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю | |||||
несовершеннолетнего или недееспособного лица, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: | |||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||
моими несовершеннолетними детьми: | |||||
1. | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||
2. | , | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||
иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||||
1. | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||
2. | , | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||
Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _______________________________________ Расчетный счет: ______________________________________ Наименование банка: _________________________________ БИК: _______________________________________________ ИНН: _______________________________________________ КПП: _______________________________________________ Номер банковской карты: ______________________________ | |||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||