Руководителю уполномоченного органа | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю | ||||||
несовершеннолетнего или недееспособного лица, | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||
выплату единовременного пособия члену(ам) семьи: | ||||||
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) | ||||||
погибшего (умершего) | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя | ||||||
(дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) | ||||||
в результате чрезвычайной ситуации на территории | ||||||
, | ||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||
моими несовершеннолетними детьми: | ||||||
1. | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | ||||||
2. | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | ||||||
иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | ||||||
1. | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||
2. | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||
. | ||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | ||||||
Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _______________________________________ Расчетный счет: ______________________________________ Наименование банка: _________________________________ БИК: _______________________________________________ ИНН: _______________________________________________ КПП: _______________________________________________ Номер банковской карты: ______________________________ | ||||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | ||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | ||||