Руководителю уполномоченного органа | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю | |||||||
несовершеннолетнего или недееспособного лица, | |||||||
, | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий | |||||||
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: | |||||||
(причина нарушения условий жизнедеятельности) | |||||||
, | |||||||
(дата нарушения условий жизнедеятельности) | |||||||
на моих несовершеннолетних детей: | |||||||
1. | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | |||||||
2. | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) | |||||||
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||||||
1. | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||
2. | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) | |||||||
Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _______________________________________ Расчетный счет: ______________________________________ Наименование банка: _________________________________ БИК: _______________________________________________ ИНН: _______________________________________________ КПП: _______________________________________________ Номер банковской карты: ______________________________ | |||||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||||||
"___" _____________ г. (дата) | _______________________ (подпись) | __________________________ (фамилия, инициалы) | |||||