Утверждаю Глава муниципального образования Иркутской области _____________________________________ (подпись, Ф.И.О.) "____" _____________ 20___ г. М.П. | |||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА ПРОЖИВАНИЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ, НАХОДЯЩЕМСЯ В ЗОНЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И СТЕПЕНИ УТРАТЫ ИМУЩЕСТВА ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ | |||||||||||||
(реквизиты правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |||||||||||||
Комиссия, действующая на основании | в составе: | ||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||
провела | _______________ (дата) | обследование утраченного имущества первой | |||||||||||
необходимости. | |||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||
Ф.И.О. гражданина: | |||||||||||||
Факт проживания в жилом помещении | |||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||||||
установлен/не установлен на основании | . | ||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | ||||||||||||
Список утраченного имущества первой необходимости: | |||||||||||||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание | |||||||||||
Предметы для хранения и приготовления пищи: | |||||||||||||
холодильник | |||||||||||||
газовая плита (электроплита) | |||||||||||||
шкаф для посуды | |||||||||||||
Предметы мебели для приема пищи: | |||||||||||||
стол | |||||||||||||
стул (табуретка) | |||||||||||||
Предметы мебели для сна: | |||||||||||||
кровать (диван) | |||||||||||||
Предметы средств информирования граждан: | |||||||||||||
телевизор (радио) | |||||||||||||
Предметы средств водоснабжения и отопления: | |||||||||||||
насос для подачи воды | |||||||||||||
водонагреватель | |||||||||||||
котел отопительный (переносная печь) | |||||||||||||
Факт утраты имущества первой необходимости | , | ||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||||||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
Заключение комиссии: имущество утрачено | __________________________________. (полностью или частично) | ||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||
С заключением комиссии ознакомлен: | |||||||||||||
Гражданин | |||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||