О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

Лист N __

Всего листов __

1.

Заявление

В ___________________

2.

2.1. Регистрационный N _______

2.2. Количество листов заявления _____________

2.3. Количество прилагаемых документов ______________,

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ____________________

2.4. Подпись ______________________

2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Площадь:

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

8.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя

(полностью):

отчество

(полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ______ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

место нахождения:

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве _ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

11.

Примечание:

11.1.

Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28(1) - 28(2) Административного регламента)

11.2.

Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 28(1) - 28(2) Административного регламента) (нужное подчеркнуть)

11.3.

Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 28(4) Административного регламента)

11.4.

Земельный участок соответствует условиям пункта 2.7 Федерального закона от 25 октября 2001 года N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 28(7) Административного регламента)

12.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

13.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

14.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица). Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц

Дата: