О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

Лист N __

Всего листов __

1.

Заявление

в__________________

2.

2.1. Регистрационный N _______

2.2. Количество листов заявления _____________

2.3. Количество прилагаемых документов ______,

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. Подпись ___________________

2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

4.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

5.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя

(полностью):

отчество

(полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

7.

Примечание:

8.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

9.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

10.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица). Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц

Дата