Об обеспечении в Иркутской области отдельных категорий граждан санаторно-курортным лечением (с изменениями на 28 мая 2024 года)

В

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от

,

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

,

(указывается полный адрес места жительства/места пребывания)

документ, удостоверяющий личность

,

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ

НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию части стоимости путевки на санаторно-курортное лечение в

(наименование санаторно-курортной организации)

,

(адрес санаторно-курортной организации, расположенной на

территории Российской Федерации)

приобретенной за счет собственных средств.

Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить компенсацию:

Наименование кредитной организации

БИК

ИНН

КПП

Р/счет

Я подтверждаю, что в отношении данной путевки мною не получено возмещение части стоимости оплаченной туристской услуги в рамках программы лояльности для держателей национального платежного инструмента (туристический кешбэк).

Я проинформирован(а) об ответственности за представление заведомо недостоверных сведений.

Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства, областному государственному казенному учреждению "Центр социальных выплат Иркутской области" (далее - Операторы) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

Обработка персональных данных Операторами осуществляется в целях предоставления меры социальной поддержки в виде компенсации части стоимости путевки на санаторно-курортное лечение.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок действия согласия - 2 года.

К заявлению прилагаю:

1) ____________________________________;

2) ____________________________________;

3) ____________________________________;

4) ____________________________________;

5) ____________________________________;

6) ____________________________________;

7) ____________________________________.

"__" ________ 20___ года

/

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты:

Дата "____" __________ 20___ г. Подпись __________

Зарегистрировано N ________________________