Форма
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ И МАТЕРИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ
семьи (гражданина) ____________________________________________________
Основание обследования: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Жилищно-бытовые условия проживания семьи (гражданина).
1) Адрес, тел. ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Характеристика условий проживания семьи (гражданина) _______________
___________________________________________________________________________
(отдельные квартиры, собственный дом,
общежитие, снимают, кол-во комнат и т.д.)
3) Санитарное состояние квартиры ______________________________________
___________________________________________________________________________
(требуется капитальный (косметический) ремонт)
4) Обеспеченность предметами первой необходимости _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие (отсутствие) мебели, электробытовых приборов, одежды, обуви и
т.д.)
В жилом помещении зарегистрировано ___________________________ человек.
Фактически проживают _________________________________________ человек.
2. Сведения о семье (гражданина).
1) Тип, социальная категория семьи (гражданина) _______________________
___________________________________________________________________________
(одинокая мать, многодетная, с ребенком-инвалидом, с безработными
родителями и т.п.)
2) Льготы, жилищные субсидии __________________________________________