Форма
Руководителю ___________________________
(наименование обслуживающей
________________________________________
организации <*>)
от _____________________________________
(наименование
________________________________________
медицинской организации)
ЗАЯВКА на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
Прошу произвести возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам
медицинской помощи в экстренной форме, в размере __________________________
___________________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
Реестр сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме
прилагается.
Банковские реквизиты для перечисления средств:
- наименование медицинской организации: _______________________________
__________________________________________________________________________;
- ИНН/КПП: ___________________________________________________________;
- расчетный счет: ____________________________________________________;
- наименование кредитной организации: _________________________________
__________________________________________________________________________;
- БИК: _______________________________________________________________;
- корреспондентский счет: ____________________________________________.
Руководитель ____________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии печати) "___" _________ 20__ г.
________________
* Медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, на территории обслуживания которой оказана медицинская помощь в экстренной форме.