Форма
РЕЕСТР сведений об оказании медицинской помощи в экстренной форме
в __________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Ф.И.О. пациента | Дата рождения, адрес | Вид и условия медицинской помощи, оказанной в экстренной форме | Даты начала и окончания оказания медицинской помощи в экстренной форме | Ф.И.О. медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь в экстренной форме, должность, информация о сертификате специалиста (свидетельстве об аккредитации специалиста) | Медицинский диагноз по коду Международной классификации болезней | Перечень оказанных медицинских услуг | Перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, примененных при оказании медицинской помощи в экстренной форме | Расходы на оказание медицинских услуг и стоимость лекарственных препаратов и медицинских изделий (руб.), номер и дата счета-фактуры |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель
медицинской организации _______________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии печати) "___" _________ 20___ г.