Форма
Начальнику отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в ______________________________________ районе _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя) ____________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________, паспортные данные: серия _______________________________________ N __________________________________________, кем и когда выдан _____________________________ ____________________________________________, СНИЛС _____________________________________, контактный телефон: __________________________, адрес электронной почты (при наличии): _____________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной компенсации Прошу предоставить мне единовременную денежную компенсацию по адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сведения о выполненных работах по проектированию и (или) строительству газопровода-ввода от границ земельного участка домовладения до газоиспользующего оборудования | |
N п/п | Реквизиты договора о выполнении работ (N/дата) | Реквизиты акта выполненных работ (N/дата) | Размер оплаты выполненных работ |
1. | |||
2. |
Сведения о приобретении газового оборудования и (или) приборов учета газа (газового котла, газового водонагревателя, газовой плиты, газового счетчика) |
N п/п | Наименование газового оборудования и (или) приборов учета газа | Реквизиты акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон (N/дата) | Стоимость приобретенного газового оборудования и (или) приборов учета газа в соответствии с кассовым (товарным) чеком |
1. | |||
2. |
Прошу денежные средства единовременной денежной компенсации (нужное указать): - перечислить на расчетный счет N _____________, банк _________ N ___________; - выплатить через отделение почтовой связи по адресу: __________________________________________________________________________. В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на предоставление единовременной денежной компенсации) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы. Получение уведомления об отказе в предоставлении единовременной денежной компенсации: 1) выдача соответствующего уведомления мне (моему представителю) лично - ____; (да, нет) 2) направление по почтовому адресу: _____________________________- _________; (да, нет) 3) направление в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для выдачи мне (моему представителю) соответствующего уведомления - ________. | ||
(да, нет) | ||
С условиями предоставления единовременной денежной компенсации ознакомлен(а). Даю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица (в случае подачи заявления представителем получателя) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Дополнительно сообщаю __________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
"__" __________ 20__ г. (дата) | _______________________________________ (подпись получателя) | |
Заявление и документы гр. _______________________________________________________________________ приняты ______________ и зарегистрированы N ________________________________ | ||
(дата) | (подпись специалиста, принявшего документы) | |
..................................................................................................................................................... (линия отрыва) Заявление и документы гр. ___________________________________________________ приняты _____________ и зарегистрированы N _________________________________ | ||
(дата) | (подпись специалиста, принявшего документы) | |