Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования | |||||||
Прошу представить компенсацию родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования (далее - компенсация). | |||||||
1. Сведения о заявителе | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
СНИЛС | |||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||
Дата рождения | |||||||
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | |||||||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) | |||||||
(Ф.И.О. умершего) | |||||||
(дата смерти) | |||||||
(номер записи акта) | |||||||
(дата составления записи акта) | |||||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||
Контактные данные (номер телефона) | |||||||
2. Сведения о детях заявителя <1> | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
СНИЛС | |||||||
Дата рождения | |||||||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем | ||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||
Прошу предоставить компенсацию на этого ребенка: | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||
Наименование образовательной организации реализующей образовательные программы дошкольного образования | |||||||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <2> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||
3. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки компенсации | |||||||
Через кредитную организацию: | |||||||
наименование кредитной организации | |||||||
БИК кредитной организации | |||||||
номер счета заявителя | |||||||
Через почтовое отделение: | |||||||
адрес получателя | |||||||
номер почтового отделения | |||||||
Дата "__"_________ 20__ г. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | ||||||
-------------------------------- <1> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи заявителя, в отдельности. Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет. <2> Дополнительные сведения, необходимые для назначения компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми. | |||||||