Образец
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, необходимые для направления межведомственных запросов в целях назначения компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми | ||||||
К заявлению от | 20__ г. N | |||||
О заявителе | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака | ||||||
(номер записи акта) | ||||||
(дата составления записи акта) | ||||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | ||||||
Фамилия, имя, отчество супруга, с которым расторгнут брак | ||||||
Проходил военную службу по призыву или по мобилизации | ||||||
(место призыва) | ||||||
(дата призыва) | ||||||
(номер воинской части или ее наименование) | ||||||
Сведения о супруге заявителя | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ||||||
Место работы | ||||||
ИНН работодателя (налогового агента) | ||||||
Лишен родительских прав (ограничен в родительских правах) в отношении ребенка (детей) на которого (которых) подается заявление | ||||||
(номер дела) | ||||||
(дата решения суда) | ||||||
(наименование суда, принявшего решение) | ||||||
Проходил военную службу по призыву или по мобилизации | ||||||
(место призыва) | ||||||
(дата призыва) | ||||||
(номер воинской части или ее наименование) | ||||||
Отбывает наказание в местах лишения свободы | ||||||
(дата начала отбывания наказания) | ||||||
Находится на принудительном лечении в медицинской организации государственной системы здравоохранения, оказывающей психиатрическую помощь | ||||||
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||
(дата помещения на принудительное лечения) | ||||||
(наименование организации, в которой проходит лечение и ее адрес) | ||||||
Применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ||||||
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||
(дата заключения под стражу) | ||||||
(наименование организации, в которой находится под стражей и ее адрес) | ||||||
Сведения о детях заявителя | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Дата рождения | ||||||
Место рождения | ||||||
Место регистрации рождения | ||||||
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) | ||||||
(дата установления опеки) | ||||||
(орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | ||||||
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (дата усыновления) (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в (место усыновления) качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | ||||||
(дата усыновления) | ||||||
(место усыновления) | ||||||
Находится на принудительном лечении в медицинской организации государственной системы здравоохранения, оказывающей психиатрическую помощь | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |||||
(дата помещения на принудительное лечение) | ||||||
(наименование организации, в которой проходит лечение и ее адрес) | ||||||
Применена мера пресечения виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |||||
(дата заключения под стражу) | ||||||
(наименование организации, в которой находится под стражей и ее адрес) | ||||||
Дата "__"_________ 20__ г. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | |||||
-------------------------------- <*> При заполнении заявления представителем заявителя сведения указываются о заявителе и членах его семьи.". | ||||||