Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Место рождения | |||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||||
Серия и номер | |||||||||
Выдавший орган | |||||||||
Дата выдачи | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Почтовый адрес | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
Адрес электронной почты | |||||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <1> | ||||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||||
Место нахождения | |||||||||
ОГРН | |||||||||
ИНН <2> | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя физического или юридического лица) | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
Место жительства | |||||||||
Номер телефона <1> | |||||||||
Дата и номер доверенности <1> | |||||||||
2. | Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка | ||||||||
Кадастровый номер земельного участка <3> | |||||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | |||||||||
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <4> | |||||||||
Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <5> | |||||||||
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <6> | |||||||||
Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок <7> | |||||||||
Цель использования земельного участка | |||||||||
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд <8> | |||||||||
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <9> | |||||||||
Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года | |||||||||
3. | Информация о гражданах, зарегистрированных по месту жительства в жилом доме, расположенном на испрашиваемом земельном участке <1> | ||||||||
4. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи Заявления) | |||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи Заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||||
МФЦ по адресу: | |||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||||
5. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||||
6. | Примечание <1>: | ||||||||
7. | Настоящим подтверждаю достоверность предоставленных сведений, в том числе указанных в разделе 3 Заявления | ||||||||
8. | Подпись Заявителя (представителя Заявителя) | Дата | |||||||
____________________ (Подпись) | /_____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ______ ____ г. | |||||||
________________
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> Указывается за исключением случаев, если Заявителем является иностранное юридическое лицо.
<3> Указывается кадастровый номер земельного участка, заявление о предварительном согласовании предоставления которого подано, в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".
<4> Заполняется в случае, если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.
<5> Указывается в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.
<6> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов - подпункт 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, пункт 2 статьи 3.8 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации".
<7> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<8> Указываются, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд.
<9> Указывается, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.